👉Ilość powiązań w naszym ciele jest właściwie nieograncizona. Określenie ciągów przyczynowo-skutkowych bywa niezmiernie trudne i obarczone jest ogromnym ryzykiem błędu, związanym z subiektywnym postrzeganiem rzeczywistości na podstawie własnej wiedzy i doświadczeń.
Obiektywizacja bywa trudna, a czasem i niemożliwa. Rozmowy ze specjalistami z innych dziedzin nauk o człowieku (i nie tylko) potrafią być nieocenioną pomocą w budowaniu lepszych schematów diagnostycznych.
👉Jeżeli ciekawi Cię spojrzenie dr n.med. stomatologa specjalizującego się w ortodoncji Katarzyny Świstek-Pustułki na pozycję doprzednią głowy (Forwar Head Posture/FHP) i jej powiązanie z wadami zgryzu oraz chcesz wiedzieć jakie znaczenie ma w tym wszystkim oddech, koniecznie przeczytaj cały artykuł.
📌Bardzo dynamiczny rozwój medycyny sprawił, że obecnie lekarze mocno koncentrują się na wybranej specjalizacji, kształcą w leczeniu konkretnej jednostki chorobowej, czy wykonywaniu jednego typu zabiegu medycznego. Mamy specjalistów od leczenia problemów stawu kolanowego, laserowej korekty wzroku, leczenia astmy, czy prostowania zębów. Każdy leczy to, na czym się zna. Okazuje się jednak, że tak wąska specjalizacja wymaga współpracy interdyscyplinarnej, bo pacjent to nie samo kolano, albo „krzywa jedynka”. Ludzki organizm to układ powiązanych ze sobą narządów, których działanie jest od siebie uzależnione. I tu pojawia się pytanie – jak leczyć interdyscyplinarnie? W jakim stopniu płaskostopie ma wpływ na zaburzenie pracy stawu skroniowo-żuchwowego? Czy ortodonta poniesie klęskę, próbując wyleczyć z tyłożuchwia pacjenta, który ma zrotowaną miednice, a fizjoterapeuta nie poradzi sobie z hiperlordozą szyjną u pacjenta, który ma alergię na pyłki?
📌Jako że jestem stomatologiem, moja uwaga skupia się raczej na górnej części ludzkiego ciała. Odkąd regularnie trenuję, mam możliwość obserwacji innych bywalców siłowni – takich, którzy trenują 2-3 razy w tygodniu dla zdrowia i „dla fanu”. Tych, dla których trening stanowi ważną część każdego dnia tygodnia oraz takich, którzy ćwiczą, bo muszą, gdyż jest to element ich procesu rehabilitacyjnego czy leczniczego. Z powodu „skrzywienia zawodowego” bardzo często przyglądam się twarzom w kontekście obecności wady zgryzu. Od jakiegoś czasu zauważam związek między tą właśnie a ustawieniem głowy ćwiczącego – tak w trakcie wykonywania ćwiczeń, jak i w pozycji spoczynkowej. Co ciekawe, nie ma znaczenia, z jakiego powodu ćwiczący uczęszcza na treningi.
📌Znamienna i mocno rzucająca się w oczy jest postawa, którą charakteryzuje wysunięta ku przodowi głowa oraz tzw. „cofnięta szczęka dolna”, czyli żuchwa. Doprzednie ułożenie głowy (FHP – Forward Head Posture) to nieprawidłowy nawyk posturalny, który, jak donosi literatura, ma nie tylko bardzo duży wpływ na pozycję żuchwy (1,2,3) ale może także przyczyniać się do powstania najróżniejszych dysfunkcji żuchwowo-czaszkowej (CMD – Craniomandibular Dysfunction, czyli zespół jednostek chorobowych, związanych ze stawem skroniowo-żuchwowym) (1,4,5). Dotylne ułożenie żuchwy zaś skutkuje obecnością wady zgryzu. Na ile jedno zależne jest od drugiego i jak oba wpływają na jakość życia? Czy stanowią utrudnienie w postępach w rehabilitacji i treningu, bo przecież nieprawidłowa pozycja głowy na wpływ na całą postawę ciała?(1,5).
W prawidłowych warunkach u istot dwunożnych głowa jest „pozycjonerem I klasy” – dynamicznie balansuje na kręgosłupie szyjnym, gdy oczy skierowane są na horyzont tak, by zapewnić widzenie obuoczne. Jej pozycja jest efektem ciągłego działania dźwigni, której punkt podparcia stanowią kłykcie potyliczne, czyli wyrostki stawowe kości potylicznych. Główna masa głowy jest wtedy zlokalizowana do przodu od punktu podparcia i stanowi opór dźwigni, a siła dźwigni reprezentowana jest przez mięśnie tylne szyi, które kompensują masę głowy, działając w stałym fizjologicznym napięciu. W takim układzie kręgosłup szyjny posiada lekkie wygięcie, zwane lordozą(1,6). FHP natomiast cechuje obecność hiperlordozy szyjnej (pogłębionej krzywizny szyjnej), wynikającej z nadmiernego wygięcia lub proklinacji dolnej części szyjnego odcinka kręgosłupa (C4,C5,C6,C7) oraz grzbietowego odchylenia głowy wraz z częścią górną kręgosłupa(C1, C2, C3)(1,3,5). W jakich warunkach dochodzi do wykształcenia się FHP i jak ona wpływa na układ stomatognatyczny, a dokładnie pozycję żuchwy?
📌Jako najczęstsze powody rozwoju FHP podaje się przyczyny neurologiczne (zaburzenia wzroku, równowagi, stres), zmniejszenie drożności dróg oddechowych (alergiczny obrzęk śluzówki, przerost trzeciego migdałka, zaburzenia w budowie przegrody nosowej lub innych kostnych części nosa) i przyczyny posturalne (urazy szyjne np. uraz biczowy, patologie w obrębie kręgosłupa szyjnego), wreszcie złe nawyki i jak zawsze genetykę (1,7). Nie znalazłam natomiast w literaturze medycznej żadnych dowodów potwierdzających teorię, że to obecność wady zgryzu (dokładnie pozycja żuchwy) może przyczynić się do nieprawidłowego ułożenia głowy.
📌Czynniki etiologiczne działają jak triggery (wyzwalacze), zaburzające równowagę w biomechanicznym balansie szyjno-czaszkowym, który funkcjonuje dzięki obwodowym i centralnemu mechanizmowi neuromięśniowemu. Pierwszy z obwodowych powiązany jest z układem przedsionkowym ucha wewnętrznego, drugi z układem wzrokowym. Oba przekazują do mózgu informacje o pozycji głowy w przestrzeni. Kolejny mechanizm obwodowy tworzą wrzecionka neuromieśniowe i mechanoreceptory stawów odcinka szyjnego kręgosłupa. Te ostatnie odpowiedzialne są za powstawanie Tonicznego Odruchu Szyjnego (TNR), który aktywuje się, gdy więzadła tej część kręgosłupa ulegają naciągnięciu. Efektem jest odruchowy skurcz mięśni szyi, umożliwiający utrzymanie „głowy prosto”, czyli kontrola postawy szyjno-czaszkowej. Ze stomatologicznego punktu widzenia ważny jest jeszcze czwarty mechanizm – ten związany z prawidłowym nosowym torem oddechowym. Zaburzenie toru oddychania zmienia aktywność mięśni szyi tak, by poprzez zmianę pozycji głowy, ułatwić prawidłowy pasaż powietrza, a więc umożliwić dostarczenie właściwej ilości tlenu do wszystkich tkanek. Z prawidłowym torem oddychania wiąże się jakość takich odruchów, jak połykanie, kaszel, kichanie, które nieświadomie człowiek wykonuje około 1000 razy na dobę. Oddychanie przez nos jest dla człowieka naturalne. Tor ustny natomiast jest bardziej pierwotny. W sytuacji, kiedy z powodu np. przerostu trzeciego migdałka, pasaż powietrza przez jamę nosową spada, dziecko zaczyna automatycznie oddychać ustami. Żuchwa obniża się, spada napięcie mięśni nadgnykowych, co z kolei powoduje obniżenie i dotylne ustawienie kości gnykowej i redukcję pasażu powietrza przez gardło. W konsekwencji głowa wysuwa się do przodu, aby pasywnie przywrócić pierwotną pozycję kości gnykowej, poprzez naciągnięcie mięśni nadgnykowych. Jeśli migdałek nie zostanie usunięty lub obkurczony farmakologicznie, pozycja głowy utrwala się i mamy do czynienia z FHP. Stopniowa kompensacja powoduje, że pacjent nie odczuwa konsekwencji powolnych zmian, więc nie ma szans na autokorektę (1,6,8). Dzieje się tak dlatego, że sygnały aferentne z obwodowego systemu nerwowego, działając stale i podprogowo, interpretowane są jako poprawne.
📌Dlaczego więc u osób z FHP często obserwuje się dotylną pozycję żuchwy? Okazuje się, że gdy głowa wysuwa się ku przodowi, tkanki miękkie twarzy i szyi ulegają naciągnięciu, generując nacisk na kość żuchwy. Komponenta tej siły, skierowana do dołu i tyłu, wpływa hamująco na rozwój żuchwy albo zmienia kierunek jej wzrostu. W badaniach przekrojowych, opartych o analizę zdjęć bocznych czaszki u osób z FHP, zaobserwowano, że żuchwa rzeczywiście ustawia się w pozycji dotylnej. Mało tego, kierunek jej wzrostu zmienia się na bardziej wertykalny, a twarz ulega wydłużeniu (typ dolichofacialny)(1,9,10,11,12). Raportowane są także zmiany w aktywności mięśni żwaczy, rejestrowane w badaniu EMG, kiedy dochodzi do patologicznej zmiany pozycji głowy (1,10). Hiperaktywny staje się mięsień skrzydłowy boczny, główny protraktor żuchwy, który musi wykonać dużo większą pracę, by wysunąć żuchwę do pozycji tet-a-tet w trakcie czynności odgryzania. Jednocześnie wydłużenie tego ruchu powoduje, że wyrostki kłykciowe żuchwy są regularnie „wyciągane” poza szczyt wyniosłości stawowej. Torebka stawowa i więzadła torebki ulegają rozciągnięciu, a cały staw staje się hipermobilny.
📌Analizując problem głębiej, stwierdzono, że z doprzednim ustawieniem głowy wiąże się także zmiana toru ruchu żuchwy. W trakcie odwodzenia i przywodzenia (otwierania i zamykania) pierwsze kontakty na zębach pojawiają się z tyłu. Dochodzi do skrócenia ramienia dźwigni, tworzonej przez staw skroniowo-żuchwowy, mięśnie żwacze i żuchwę, a w konsekwencji do przeciążenia stawu, co w efekcie może skutkować patologią stawową (dysfunkcje TMJ)(1,5). Wszystkie opisane powyżej cechy anatomiczne i funkcjonalne charakterystyczne są dla szkieletowej wady zgryzu, która w ortodoncji nazywana jest II klasą szkieletową, a przez pacjentów tyłożuchwiem lub „cofniętą szczęką dolną”. Nasilenie problemu będzie tym większe im dłuższa jest żuchwa oraz będzie zależne od pozycji górnych siekaczy. Duże pochylenie dopodniebiene tych zębów blokuje żuchwę w pozycji dotylnej (10,11).
📌Jeżeli przyczyną wykształcenia się doprzedniej pozycji głowy (FHP) są przeszkody oddechowe, związane np. z przerostem migdałka podniebiennego, oznacza to, że FHP wykształca się już w trakcie okresu wzrostu i rozwoju. Wpływając pośrednio na rozwój całego organizmu, doprowadza do zaburzeń pracy mięśni, różnych odmian wad zgryzu z grupy szkieletowych klas II, a wtórnie do zaawansowanych strukturalnych i funkcjonalnych zmian w obrębie staw skroniowo-żuchwowego (TMJ) (10,11,12). Wczesna diagnostyka, usunięcie przyczyny i reedukacja oddychania rozwiązują problem. W sytuacji, kiedy FHP rozwija się u osób nierosnących (uraz biczowy kręgosłupa szyjnego, uraz nosa, nabyta nieleczona alergia, utrata zębów), proces kompensacji zachodzi o wiele mniej skutecznie i jego efekt jest mniej stabilny. Każdy brak stabilizacji i równowagi powoduje, że w sytuacji zadziałania dodatkowego czynnika (nadmierny wysiłek, stres), jako pierwsze zareaguje słabe ogniwo. U osób z doprzednim ustawieniem głowy jest to najczęściej szyjny odcinek kręgosłupa, staw skroniowo-żuchwowy, mięśnie twarzy, szyi i obręczy barkowej. Wtedy ciężko jest liczyć na to, że założenie stałego aparatu ortodontycznego wystarczy, by wyleczyć pacjenta. Tak samo wątpliwą skuteczność może mieć praca z układem mięśniowym, jeśli żuchwa nie ma prawidłowego podparcia na zębach i odpowiedniej pozycji w stawie.
📌Kiedy więc ortodonta czy laryngolog albo fizjoterapeuta powinien rozważać leczenie interdyscyplinarne pacjenta? Uważam, że rozważać powinien w każdym przypadku, ale podejmować ostateczną decyzję o jego potrzebie dopiero po wstępnym badaniu i wywiadzie ogólnym. Badanie pacjenta zaczyna się już w chwili, gdy wchodzi on do gabinetu, a celem każdego z wyżej wymienionych specjalistów jest patrzeć na postawę ciała, pozycję głowy, sposób oddychania i mówienia oraz symetrię i profil twarzy, a zwłaszcza jej dolnego odcinka. Odchylenia od normy któregoś z nich to zalecenie, by pacjenta skierować na konsultacje do odpowiedniego specjalisty, a jej wynik dołączyć do karty badanego. Jeśli problem zostanie oceniony jako wymagający leczenia, siłą rzeczy nawiąże się współpraca. Jeśli nie, do tematu powtórnej konsultacji wskazane jest powrócić, gdy w naszym leczeniu nie będzie postępu, pomimo że pacjent stosuje się do zaleceń. Warto też zapytać pacjenta o prawidłowość jego zgryzu, bo nierzadko wada jest skutecznie kamuflowana przez tkanki miękkie, oraz o dolegliwości ze strony stawu skroniowo-żuchwowego. Istotną, myślę, będzie informacja, że dolegliwości te wcale nie muszą być bólowe. Mogą to być objawy osłuchowe (trzaski, przeskakiwania, blokowanie się żuchwy). Z własnego doświadczenia wiem, że pacjent często mylnie nazywa ból stawu bólem mięśni albo żuchwy. Wszystkie te dolegliwości najczęściej towarzyszą wadzie zgryzu (II klasie szkieletowej), a ta znów wiąże się z FHP.
📌Trafiając na takiego pacjenta (tzw. Pacjent TMJ), zawsze wysyłam go na konsultacje do fizjoterapeuty. Oczekuję, że dostanę informację zwrotną, co do ewentualnych zaburzeń pracy mięśni głowy, szyi i obręczy barkowej. Zaburzenia te mogą być utrudnieniem w procesie ortodontycznego wysuwania żuchwy do pozycji prawidłowej. W przypadku pacjenta asymetrycznego albo mięśniowo obolałego nie jestem w stanie nawet rozpocząć leczenia ortodontycznego, bo wszelkie dolegliwości nasilają się, a asymetria uniemożliwia osiągnięcie zamierzonego efektu.
📌Moje doświadczenia są zgodne z danymi z badań medycznych, które mówią, że największy wpływ na rozwój FHP ma niedrożność dróg oddechowych (10,11). Wiele badań potwierdza też zależność między występowaniem zaburzeń czaszkowo-żuchwowych (CMD) a znaczącym pogłębieniem lordozy szyjnej, która ulega zmniejszeniu po terapii CMD (4,10). Nie dowiedziony został natomiast związek między pozycją żuchwy w płaszczyźnie strzałkowej (przednio-tylnej) a prawidłowością budowy niższych partii kręgosłupa (11,12,13).
Pomimo że badania Solowa podają, że tylko bardzo nasilona wada szkieletowa klasy II wykazuje silne powiązanie z patologią odcinka szyjnego kręgosłupa(11), nie powinno się podczas terapii izolować poszczególnych elementów strukturalnych i analizować ich oddzielnie, ale w sposób holistyczny podchodzić do potrzeby terapii.
